En la ciudad de ..................................., Departamento de ..............................., estando dentro de la hora judicial de las ......... del día ....... de .........….... de ......., compareció al despacho del Juzgado el señor ..................................................., quien se identificó con la cédula de ciudadanía núm. ..................... de ............................, y a quien le notifiqué personalmente el auto de fecha ....... de ....................... de ......., e impuesto de su contenido manifestó:
“ ...........................................................................” (aquí lo que haya expresado el notificado)
Impuesto, firma. El notificado,
..................................................
C.C. No. ........................... de ......................